在临床记录是在病人的数据记录如果需要的话，必须建立诊断，数据开医疗和规划护理法律和机密文件。
在某些医疗中心，并取决于国家/地区，临床记录被认为等同于患者的病历。如果认为它们不同，则该文件将包括病历。
对所述文件中包含的信息的适当管理为患者，参与患者护理的卫生专业人员和机构提供了法律保护。支持临床和统计学研究等教学计划非常有用。
临床记录是患者健康状况的历史，它是一种书面工具，其中包含前因，临床前检查，实验室检查，诊断，预后，治疗以及患者对所述治疗的反应。
其中记录了医疗团队的必要数据。它包括所有进度记录，相互协商，参考资料，住院发作，手术等，即它包含患者健康状况的时间顺序记录。
通常，当患者去公共或私人医疗机构要求某种形式的医疗时，会打开临床文件。在一些提供公共卫生服务的国家，制定了有关记录和组织医疗记录的法规。
在某些医疗机构中，对于门诊咨询，医疗文件不是在咨询之日打开，而是在咨询之前的几天打开，因此可以获得患者的所有个人数据和号码。识别文件。当前，许多机构使用数字化记录。
临床记录的特征
这是一个机密文件，其中包含的信息必须谨慎处理并按照医学道义法典进行处理。临床记录属于医疗机构或医疗服务提供者。但是，患者有权使用该信息保护自己的健康。
所有医疗记录必须包含准确的患者身份信息。文件中的所有便签纸或报告都必须标明患者的姓名，每个手术的日期和时间以及准备手术的人的全名，亲笔签名或数字签名。
它必须真实反映患者的病程，并且不能更改或篡改其数据。该语言必须准确，技术性强，并且尽可能不包含缩写词或首字母缩写词，并且必须具有清晰的手写体，且不作任何修改或删除，并且必须保持良好状态。
在某些国家/地区，有关于临床记录管理的规定，公共和私人机构有义务在上次注册咨询后至少保留五年的临床记录。
总之，可以列出临床记录的一般特征：
-确定。
-机密。
-保险（只有经过授权的卫生人员才能使用）。
-可用（在需要时）。
-不可转让。
-可读。
-真实。
-其内容必须具有准确性和精确性。
-严谨的技术。
-充分。
-必须包含参与患者护理和医疗管理的任何医生或卫生人员的身份。全名，手写或数字签名以及专业ID。
组件
-前页：用于识别健康中心的数据，包括类型，名称和地址。患者房间的名称，性别，年龄和地址以及其他可能需要的数据，尤其是卫生法规要求的数据。
-完整的临床病史。
-进化的笔记。
-实验室和内阁结果。
-注册卡。
-住院情况：入院注意事项，病历注意事项和出院注意事项，如果患者已被急诊服务人员接受，则应提供初始紧急注意事项，观察注意事项，术前注意事项和术后注意事项（如果是）案件。
-参考说明和/或转让。
-咨询和参考。
-社会工作表。
其他文件：知情同意。护理表。医疗指示表。
病史
病史必须由主治医生填写，并包括：
-审讯：身份证，家族病史和遗传状况，个人病理史（包括成瘾，如果有的话），非病理性，疾病或任何当前疾病（包括吸烟，饮酒和其他），并通过设备和系统进行询问身体。
-物理探索。您必须至少具有：习惯（运动，久坐等），生命体征（脉搏，体温，血压，心率和呼吸频率），头，颈，胸，腹，四肢的数据（上下）和生殖器。
-先前和当前研究的结果。
-以前使用的治疗或疗法及其结果。
-诊断。
-治疗和医学适应症；就药物而言，至少应说明：剂量，途径和周期性。
-演变记录，必须由负责医生在每次门诊咨询时写出。
重要性
临床记录是根据医患访谈而准备的文件，以及每位住院患者的日志。每个文件存储订购的临床数据，到达医院的每个临床病例或进入办公室的每个患者。它是医学援助，教学和研究的基础。
临床记录的重要性超越了医患关系，这不仅仅是机构官僚机构中的另一个角色，或者仅仅是行政程序。对于患者而言，拥有文件意味着信任，这也意味着关注他。
对于主治医师而言，它是提供诊断和治疗要素的数据库，包括针对特定病例的研究计划，研究或治疗数据。
对于培训医师而言，临床记录是他宝贵的学习工具。在临床会议中，记录是将理论与实践联系起来的基本轴
对于护士而言，临床记录是与治疗医生沟通的一种手段，它包括观察结果和持续监视的结果，这些通常对治疗管理至关重要。
它是用于临床研究的数据库，它可以计算发病率和死亡率数据，并实施流行病学监测和健康教育系统等。
如果临床记录是电子记录，则可以获得多个优势，例如存储空间。该信息可立即提供给主治医生和授权人员进行任何咨询。此外，可以在互连的系统中立即发出药房，实验室和医学检查的订单。
临床记录示例
以下是由瑞士的“ Handy Patient Enterprise”公司开发并在许多欧美国家实施的电子病历的一部分格式示例。
电子病历示例（来源：通过Wikimedia Commons）
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