一个似是而非的事件，也被称为有惊无险或似是而非，是可能起源不良事件，但其中，幸运或因及时干预的任何行动，并没有出现。在某些文献中，还假定医疗错误尽管存在但尚未被识别为准故障，因此没有记录。
鉴于所述系统的某些要素设法确定并阻止了不良事件，识别和分析未遂事件使得有可能确定护理系统中可能存在的弱点及其优势。
反过来，不良事件是患者在医疗过程中遭受的损害，导致住院时间延长和/或出院时出现一些残疾。
在医疗保健质量控制系统中通常使用术语“不良事件和接近失败”来解决患者安全问题和医院风险管理。
主要特点
在医疗领域，考虑到医疗质量和患者安全的问题，未成年人的登记非常重要。错过未遂事件的最相关特征如下：
-意外事件可能对患者造成伤害。
-通过在不良事件发生之前进行检测，可以使卫生系统确定其强度。
-一些研究表明，未命中事件可以分为两种类型：到达患者之前检测到的事件和到达患者但不会造成损害的事件。
-事件的再次发生意味着严重不良后果的可能性很大，这表明行政健康控制中存在操作故障。
-从统计上讲，这种类型的事件要比不良事件更为频繁，尽管大多数情况下并未如此记录。
-影响此类事件的因素或要素是：人为错误的可能性，治疗或程序的复杂性以及卫生系统的缺陷。
人为错误
关于卫生领域中的人为错误，这被认为是引起人们极大兴趣的一个方面，因为尽管卫生专业人员是最有资格和奉献精神的专家，但他们在具有缺陷的系统中工作。
由此可见，控制患者风险和记录系统故障至关重要。
复杂性不是有效性的代名词
该系统的设计方式应易于执行正确的事情且不易出错。但是，这并不意味着它一定一定很复杂，因为从系统的角度来看，系统越复杂，就越容易发生错误。
减少了要执行的步骤数量并且可以控制变量和采取明确措施的医疗保健系统将避免可能存在的缺陷。
尽管经常被忽略，但在任何系统中每个未命中事件的注册都应该是强制性的。这种情况意味着无法检测到正在研究的系统的缺陷，并且这种情况成为下一个可能的不良事件。
未遂事件的例子
如上所述，一些关于该主题的研究将未命中事件分为两种类型：到达患者之前检测到的事件和到达患者但不会造成伤害的事件。
基于此，由于系统本身的力量和组织计划中的控制，或者由于计划外的干预（机会），可能会在到达患者之前就检测到这种情况。
情况1
病人被认为已入院并进入共用房间。
值班护士着手执行主治医师开具的药物，但无意中将药丸交给了房间中的另一位患者。
另一位患者承认这些不是他们的药物，不服用，并警告护士，以便可以将药物施用于正确的患者。
由于认知障碍或意识较弱的患者可能服用了错误的药物，因此这种情况表明存在很大的潜在危害。
情况二
医院药房负责人在分配患者的药物时，会在系统中观察到患者当前正在服用另一种涉及已知禁忌症的药物。
您决定去看医生，通知他一位值班医生开了禁忌药，并要求批准撤除该请求。
医生同意该标准并继续取消医疗处方，因为考虑到使用患者用药系统中的先前记录进行的控制不会发生不良事件。
情况3
昏迷的病人没有亲戚或同伴来到急诊室。在护理中，决定使用一种对她过敏的药物。
一位住院医师注意到并立即应用了缓解过敏的药物。这样产生的结果不会对患者造成伤害，也不会影响患者的下一次康复。
这些事件中有许多未记录下来，因此淡化了它们。正确报告和控制接近故障事件可避免在患者护理中发生不良事件的可能性。
感兴趣的主题
前哨事件。
参考文献
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