一个哨兵事件是什么突发状况，不相关的疾病的自然史，这使的人身安全，健康和有风险的病人，甚至生命。前哨事件通常与卫生人员的绩效有关。
在大多数情况下，这些事件与医疗过程中的人为或设备错误有关。正确识别前哨事件的重要性在于，通过实施正确的行动协议可以避免大多数此类事件。目标是使您的费率接近零。
预防手术中前哨事件的清单
前哨事件对员工和机构都有伦理和法律影响。尽管执行所有医疗行为都有个人责任，但医疗机构必须保证患者的安全。为此，他们实施每种情况下的行动方案以及适当的监督措施。
主要特点
要将不良事件视为定点事件，它必须满足两个基本特征：
-造成损害或使患者的健康或生命处于危险之中。
-与医疗过程中的过程相关，即使它本身不是医疗过程。
从这个意义上讲，第一点非常重要，因为在患者护理期间，无论有多么微不足道，都有将错误归类为定点事件的趋势，这是不正确的。
造成伤害或使患者处于危险之中
以实验室助理的情况为例，该助理将要抽取血液样本，并且在第一次穿刺时无法进行抽取，因此有必要再尝试两次。
无疑，这会给患者带来不适，但绝不会使患者的健康或生命受到威胁，因此不能将其归类为定点事件。
相反，让我们看一下患者的情况，该患者开了3单位肝素的处方药，而因为混合了瓶子，而给他们开了3单位的胰岛素。
在这种情况下，在非糖尿病患者中，胰岛素的注射可以诱发低血糖症，并可能导致死亡。因此，这是一个前哨事件。
与为照顾病人的健康而进行的行为有关
如果患者在家中卧床不起接受某种药物治疗，这是一个不利事件，但是如果在移动到X光检查台时从担架上摔下来，这是一个前哨事件。
可以看出，在两种情况下都是跌倒，而在两种情况下都没有发生医疗行为（注射，手术，研究等）。但是，在第二种情况下，这是一个定点事件，因为它发生在卫生机构内部的转移中，以进行与健康相关的研究。
由于跌倒可能会损害患者的健康和生命，因此第二次跌倒满足了两个条件，可以作为定点事件。
前哨事件与不良事件之间的区别
前哨事件的特征是在医疗干预框架内生成，并取决于医疗环境的条件和医护人员的表现。
另一方面，不良事件具有与患者及其反应有关的变量（生物学变量）以及卫生人员无法控制的环境因素。
最常见的哨兵事件
如已经提到的，在执行与医疗保健直接或间接相关的行为期间，前哨事件与人为错误或技术故障有关。
虽然某些前哨事件可以归类为医疗事故，但其他事件则不能。因此，当两个术语实际上在某个点上重叠时，有时会混淆，但它们并不相同。
最常见的前哨事件包括：
-患者跌倒。
-设备故障造成的伤害。
-手术位置错误。
-执行错误的程序。
-由于任何情况而延迟实施治疗。
-药物管理混乱。
-给予其他患者的血液制品的管理。
-指示和/或禁忌药物的管理。
该清单很长，可以进一步扩展，涵盖范围广泛的医疗和辅助医疗行为。这就是监视和控制前哨事件如此重要的原因。
同样，开发旨在避免人为错误和设备故障的协议也至关重要。目标是使前哨事件接近零。
例子
前哨事件的一些示例是：
-用一块宽松的轮椅割伤了病人。
-用右眼代替左眼
-当指示有损害控制时，尝试进行完整的创伤手术。
-阑尾炎患者入院后24小时进行手术，因为之前没有材料或人员进行手术，尽管-已表明应尽快进行手术。
-接受胰岛素代替肝素的患者。
-可能会出现两种球状浓缩物：患者1的A和患者2的B。但是，当将它们放置时，验证失败，并且每个患者都收到了与另一个相对应的球状浓缩物。
-已知对青霉素过敏的患者接受此抗生素剂量。
准故障
最后，重要的是要提到准故障。这些无非是由于监视和控制协议正常工作而避免的潜在前哨事件。
以前面提到的两个最常见的定点事件为例。可能是血液制品要送给错误的病人；但是，由于输液编号必须由医生，护士和生物分析人员签署，因此其中一名负责人注意到并纠正了该错误。
同样的方法也可以应用于错眼手术。在这种情况下，原以为是要对右眼进行手术，但是在擦洗护士和麻醉师的清单中，发现计划的手术是针对左眼的，因此避免了严重的错误。
在这两种情况下，由于控制措施的正确执行，事件被定为准失败，因此将其归类为准失败。
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